J’écris ces mots pour faire part de mes sentiments par rapport aux hôpitaux en Guinée. C’est un diagnostic de la situation, pendant que j’étais en bonne santé discutant de stratégies, de politiques dans les conférences nationales, internationales… en tant que médecin et, pendant mes durs moments passés dans les couloirs des hôpitaux, en tant que malade.

« Ma fille jumelle a failli mourir abandonnée dans cette boucherie humaine de N’zerekore, si je n’étais pas pharmacien» j’ai entendu ces paroles de désolation de la bouche d’un collaborateur. Un jour c’est un ami sénégalais qui me demandait au balcon de notre bureau à Kissidougou, il y a toujours des attroupements sur ce terrain de l’autre côté de la route du quartier sogbela[1], qu’est ce qu’il y a ? Je répondais directement : Mais mon ami c’est un cimetière ! « Alors, à cette allure tout le monde risque de passer à l’au-delà dans cette ville ? » Continua t-il. Je grommelais honteusement, c’est le signe de la pauvreté mais, aussi de notre inefficacité.

Des journaux, des récits sur des sites Web ont rapporté des faits indignes, soutenues par les exposés faits devant les staffs de haut niveau. Un confrère parle de « racolage du métier de médecin et même du système de santé, de frustrations, de désarroi du personnel, de précarité sanitaire des populations, dans un décor, parfois, de dérives gestionnaires[2] ». Pour certains professionnels de la santé, il y a un vrai dysfonctionnement des structures de santé: équipes souvent inefficaces, plateau technique déficient, médicaments insuffisants ou manquants. Tout est à la charge du patient et de sa famille (médicaments, alimentation, petites fournitures). En fait, « l'argent, la corruption, le manque d’amour du prochain ont miné le système » et « seuls les gens aisés peuvent se faire soigner correctement et parfois même gratuitement». Ces constats, établis par des collègues, sont alarmants et introduisent un nécessaire débat[3].

Voici comment est conçu le système de santé dans notre pays ? À la base, dans les villages : des maisons d’accouchement, des centres et postes de santé. À un niveau intermédiaire: des hôpitaux préfectoraux régionaux comportant des services de médecine, chirurgie, obstétrique et parfois quelques spécialités (ophtalmologie et service dentaire). Au sommet : des hôpitaux de référence nationale (les Centres hospitaliers universitaires) avec de nombreuses spécialités. Enfin, selon les directives de l'OMS, comme dans la plupart des pays, la Guinée depuis 1988 a mis en place un programme dénommé PEV/SSP/ME appuyé essentiellement par l’UNICEF. C’est le programme de base auquel tous les nouveaux programmes doivent être intégrés. Il est « animé » à la base par des agents des services à base communautaire formés à l'hygiène, à la distribution de certains médicaments « non prescrivables » et aux premiers soins. Ce système a même été renforcé en Guinée forestière (entre 1993 et 2005) par le déploiement des agents techniques de santé communautaires au niveau des villages.

Au départ le PEV/SSP/ME (Programme Elargi de Vaccination /Soins de Santé Primaire/Médicaments Essentiels) a été un programme phare en Afrique de l’ouest, répondant essentiellement au besoin des communautés. Mais au fil des années ce programme s’est essoufflé sous le poids d’une situation économique catastrophique.

A côté de ce système public existent, surtout, dans les grandes villes, des cliniques privées parfois bien équipées, parfois beaucoup moins et des cabinets de soins ouverts par ci par là dans les quartiers où les populations sont à la merci des « médecins en situation de thèse[4] » à la compétence douteuse, cherchant a survivre. En tout cas : payantes et souvent très coûteuses. Pourquoi le système public est-il si souvent défaillant, alors que les médecins et les spécialistes sont de plus en plus nombreux et que de multiples « plans d'action », «programmes », « aides au développement » sont engagés et financés par des institutions internationales ?

La mauvaise répartition des ressources humaines ; Tous les grands médecins sont concentrés dans la capitale Conakry et autres grandes villes, laissant les villages dans les mains des agents techniques de santé communautaires. Alors, les villageois sont donc dans l’obligation de faire d'abord appel aux tradi thérapeutes à la compétence parfois douteuse. Ensuite, ils suivent la pyramide sanitaire ; allant des postes ou centres de santé aux hôpitaux nationaux.

En général les structures sanitaires dans les communautés sont tenus par des Agents technique de santé (ATS)[5] disposant de quelques médicaments et de peu ou pas de matériel. Quant aux agents des services à base communautaire, ils sont rarement pourvus de leur trousse d'urgence... et, après quelques mois ou années, beaucoup abandonnent ou se transforment en docteur, vendeurs ambulant de médicaments incontrôlés, causant des dégâts inimaginables dans les communautés.

Les malades qui ne guérissent presque jamais à l’intérieur du pays et qui survivent à toutes les difficultés dans les villages – arrivent alors jusqu'aux hôpitaux régionaux, souvent éloignés. Ils n' y trouvent pas toujours solution. Dans la plupart des préfectures, ils doivent payer l'hospitalisation... et parfois quelques intermédiaires. Et aussi acheter au marché ou à la pharmacie des médicaments, des bandes, des compresses, des sondes, du sérum et parfois le bistouri.

Alors, me direz-vous, qu’il faut emmener le malade au CHU de Donka ou Ignace Deen ? Où, théoriquement, tout, ou presque tout, est possible. Hélas, souvent aussi, le manque de médicaments et de matériel limite les possibilités. Là aussi, le malade doit tout acheter où mourir sur le carreau. En outre, il doit payer les journées d'hospitalisation puis les séances de pansement ou d’injections journalières. Certes, les prix de ces dernières sont parfois très bas, mais si répétitifs qu’ils deviennent insupportables pour ceux qui n'ont pas d'argent et ont été habitués autrefois à la médecine gratuite de la révolution. La « participation aux frais » n'est pas couverte par une assurance sociale que pour les fonctionnaires (et pas toujours) et par des sociétés privées. Les tarifs de prestation revus depuis 1993 ne sont plus appliqués à cause du poids financier écrasant lié au coût des médicaments, qui compromet dangereusement le système de recouvrement des coûts dans les centres de santé ; solution adéquate d’hier et peut être d’aujourd’hui ?.

Ajoutons à cela que les structures sont souvent vétustes et le matériel hospitaliers détériorés parce que la maintenance est insuffisante ou nulle ou transportés ailleurs dans les cliniques privées. Mal payés par leur administration, les médecins doivent faire des consultations privées, généralement en clinique ou à domicile. De ce fait, un grand nombre d'entre eux ne sont dans leur service hospitalier que quelques heures dans la matinée. Quelques rares agents, il faut le dire, s'y dévouent entièrement.

Les services de prévention, de vaccination, de santé publique sont très efficaces dans certaines régions, nettement insuffisants dans d'autres. Dans tous les cas, les conditions socioéconomiques, les pannes des frigidaires, la rupture de pétrole et parfois les grèves réduisent ou annulent leur efficacité. Si la variole a disparu après cinquante ans de vaccination, on voit réapparaître, en moyenne et en haute Guinée la fièvre jaune, en Guinée forestière où le cholera devient endémique, où les épidémies de rougeole réapparaissent de plus bel, où tout le monde porte sa charge de schistosoma mansoni et pour toute la Guinée on connaît la fièvre typhoïde ou la tuberculose.

Ainsi, le slogan de l'OMS « La santé pour tous en l'an 2000 » n’a donc été qu’une phrase vide de sens en Afrique ? Le résultat est qu'aujourd'hui, de nombreux malades pauvres ne sont pas correctement soignés et que, parfois, même les urgences curables ne peuvent pas être prises en charge ! Que faire ?

Lors de la revue du programme de santé à Kindia en 2005, il a été demandé à chaque région sanitaire de trouver ses propres solutions ; des ONGs comme l’UNICEF et Plan Guinée, ont pris l’engagement de fournir des médicaments aux structures sanitaires de base, pour contourner les contraintes. Des médecins respectables, de haut niveau ont alors trouvé des solutions palliatives limitées dans le temps ; des plans sont faits lors des grandes instances régionales et préfectorales, mais ne peuvent être appliqués faute de moyens ou de volonté. En réalité, le problème le plus urgent est le suivant : que faire pour que les malades pauvres puissent être soignés dans la majorité des cas ?

On peut retenir trois objectifs simples proposés par quelques grands médecins de santé publique en Afrique :

·      D'abord, permettre le traitement à frais abordable, et ce dans tous les hôpitaux, des situations vitales, qu'elles soient médicales (paludisme grave, déshydratation du nourrisson, etc.) ou chirurgicales (appendicite, hernie étranglée, césarienne, occlusion, etc.). Le Ministre de la santé du gouvernement de consensus à sa prise de service avait d’ailleurs signifié clairement la gratuité de la césarienne.

·      Ensuite, mettre en permanence à la disposition des malades à prix abordable, les médicaments essentiels dont la liste est établie et mise à jour par l'OMS. Le Gouvernement et le CNDD arriveront-ils avec la situation actuelle ?

·      Enfin, assurer la prévention par les vaccinations et des campagnes médiatiques efficaces et régulières d'éducation sanitaire bien suivies par l’UNICEF et PSI.

Au-delà de ces activités de base peuvent et doivent exister des services spécialisés où les médecins les plus qualifiés aient la possibilité de recevoir des malades présentant des affections complexes et faire des recherches d'un grand intérêt. Il doit s'agir de centres universitaires disposant des structures, du personnel, des bibliothèques (structurelles ou informatiques), des possibilités de travail suffisantes. Et non pas de faux CHU où s'affairent de très nombreux professeurs sans moyens de travail ou des médecins stagiaires sans scrupules à la recherche du pain quotidien.

La médecine spécialisée « de pointe », ne peut être créée et mise en place, en quelques années, dans toutes les disciplines et dans chaque région. D'où l'idée d'une organisation entre des centres de référence. Cela permettrait aux spécialistes guinéens de se rassembler, de progresser, d'enseigner et d'organiser des recherches dans de bonnes conditions. Des aides publiques ou privées devraient probablement soutenir ces pool d'excellence.

Je sais que ces réflexions déjà menées par de grands spécialistes africains ne concernent que quelques aspects d'un vaste problème. Il faudrait discuter aussi de plusieurs points essentiels :

·      La formation des médecins : lors du congrès des médecins à Conakry en 2003, les souhaits étaient que les facultés de médecine d’Afrique forment des médecins ayant une expérience pratique analogue à celle dispensée dans les écoles de médecine d’Europe, mais l’exposé du doyen de la faculté de médecine de Conakry relatant les conditions d’enseignement et le nombre pléthorique de 1000 élèves par promotion a ôté tout espoir.

·      L'activité privée des médecins publics : elle pourrait avoir lieu dans le cadre hospitalier afin d'assurer une permanence, une astreinte des médecins dans leur service.

·      La nécessité d'organiser les hôpitaux régionaux (par des concours professionnels de sélection) avec de possibles passerelles avec les hôpitaux universitaires.

·      L'intérêt d'une formation continue obligatoire pour tous les médecins ; il n'en existe pratiquement pas en dehors des séminaires de formation ou des réunions organisées par des institutions humanitaires, de développement et des sociétés pharmaceutiques qui d’ailleurs sont juste des occasions rêvées pour arrondir la fin du mois avec les per diem.

·      L'indispensable obligation d'une maintenance efficace du matériel, sans laquelle le gaspillage d'argent est considérable.

·      Le renforcement des rapports avec les tradi- thérapeutes

·      La revue de la politique pharmaceutique.

·      L'organisation d'une éducation sanitaire efficace dans les programmes scolaires et les médias.

·      La coopération avec les pays développés.

Maintenant que les populations guinéennes sont largement informées et savent, grâce aux médias, tout ce que la médecine peut apporter aux malades des pays développés... et aux malades favorisés de leur propre pays. Leur aspiration à être mieux reçus, mieux soignés, ne fera que croître.

D'où la nécessité pour nous médecins assermentés, de répondre d'abord aux besoins les plus évidents : Nous devons soigner toutes les urgences, toutes les maladies tropicales négligées, faire disposer à nos frères, à nos populations dont nous avons la charge de traiter, des médicaments essentiels à prix abordable et les informer clairement et correctement. Envisager aussi les systèmes sociaux d'une protection efficace...

J’ose croire que la Guinée dispose indiscutablement de cadres compétents mais démotivés.

Chers confrères si nous continuons à ne pas prendre notre métier au sérieux, si nous nous fions à la recherche de l’argent qu’on ne gagnera jamais, alors les charlatans, les vendeurs de médicaments prendrons notre place et massacrerons sans pitié les populations dont nous avons la charge de traiter et de conseiller.

La blouse blanche fait peur dans mon pays, hélas ! Pourtant ce n’est pas le KU KLUX KLAN !

  
Mamady Kèoulen Camara, MD
Conseiller en santé
Plan-Guinée